改　　　姓　　　（名）　　　届
年　　月　　日　　
　　　教育委員会　　　　　殿
所属名　　　　　　　　　　　
職　名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
（職員番号　　　　　）　　　
　　下記のとおり改姓（名）しました。
記
　　　
　１　新　氏　名
　２　旧　氏　名
　３　改姓（名）年月日
　（備考）この届には、改姓（名）を証する書類を添付すること。