改　　　　　　印　　　　　　届
年　　月　　日　　
　　　学校長　　　　　殿
所属名　　　　　　　　　　　
職　名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
（職員番号　　　　　）　　　
　　下記のとおり　　月　　日から改印しました。
記
　１　新　印　鑑　　　　　　
　２　旧　印　鑑