年　　月　　日　　
　　　教育委員会　　　　　殿
所属名　　　　　　　　　　　
職　名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
（職員番号　　　　　）　　　
　　下記のとおり免許状を取得しました。
記
　１　取得した免許状の種類
　２　取得年月日
　（備考）この届には、免許状の写しを添付すること。