年　　月　　日　　

　　　教育委員会　　　　　殿

所属名　　　　　　　　　　　
職　名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
（職員番号　　　　　）　　　

　　下記のとおり学歴（資格）を取得しました。

記

　１　取得した学歴（資格）の種類
　２　取得年月日
　（備考）この届には、取得した学歴（資格）を証する書類の写しを添付すること。