年　　月　　日　　

　　　教育委員会　　　　　殿

所属名　　　　　　　　　　　
職　名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　　下記のとおり職務に専念する義務の免除を承認してください。

記
免除の理由		
関与する
業務の内容		
期間		
備考		
校長の意見	

年　　月　　日　
学校長　
氏名