年　　月　　日　　

　　　教育委員会　　　　　殿

所属名　　　　　　　　　　　
職　名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　　下記のとおり営利企業等に従事しないこととなりました。

記
許可を受けた
勤務先		
許可を受けた
期間	　　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日
（許可年月日　　　　年　　月　　日）	
従事しないこととなった日	　　　　　　年　　月　　日	
従事しなくなった理由