年　　月　　日　　

　　　教育委員会　　　　　殿

所属名　　　　　　　　　　　
職　名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　　下記のとおり教育に関する兼職及び他の事業等に従事しないこととなりました。

記
許可を受けた
勤務先		
許可を受けた
期間	　　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日
（許可年月日　　　　年　　月　　日）	
従事しないこととなった日	　　　　　　年　　月　　日	
従事しなくなった理由