（表面）
所属名		職名		氏名		
年　　　　　次　　　　　休　　　　　暇	療　　　養　　　休　　　暇	
決　　　裁	期　　　間	決　　　裁	期　　　間	決　　　裁	期　　　間	事　　　由	

													

													

													

													
													
				計	日	計	日		

（裏面）	氏名		
			
特　　　別　　　休　　　暇	職務専念義務免除（厚生計画）	そ　　　　　の　　　　　他	
決　　　裁	期間	事由	決　　　裁	期間	事由	事由	期　　　　　間	

												

												

												
計	日		計	日				
前　　　　　　年	本年末までの

継続勤務年数	本年の年次休

暇（全日数）	本年の

残余日数	翌年へ繰越

される日数	翌年の年次休暇

（全　日　数）	
全勤務日数	出勤日数	出勤率						
日	日	％	年	日	日	日	日	
（備考）
　１　決裁欄は、決裁権者が必要に応じて定めるものとする。
　２　その他欄には、休職及び欠勤について記入すること。
　３　育児休業については指定する欄に記入すること。			
	育児休業	　　年　月　日から　　年　月　日まで
　　年　月　日から　　年　月　日まで