所属名
職　名
氏　名　　　　　　　　

１　活動期間

２　活動の種類
□　被災者への支援活動　　　　　　□　社会福祉施設等における活動
□　障害者等の日常生活支援活動　　□　その他

３　活動場所
施設名等
所 在 地
電　　話

４　具体的な活動内容

５　仲介団体等の有無及び団体名
□　有　　　　　　　□　無
団体名
電　話

６　備　考