年　　月　　日

教育委員会　殿

所属名
（所属コード　　　　）　
職　名
氏　名　　　　　　　　
（職員番号　　　　　）　

　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで産前産後休暇を取得します。

（備考）医師の診断書を添付すること。