年　　月　　日

教育委員会　殿

所属名
（所属コード　　　　）　
職　名
氏　名　　　　　　　　
（職員番号　　　　　）　

下記の者を介護するため　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで介護休暇を承認してください。

記

氏　　名

続　　柄

同・別居　　□　同　居　　□　別　居

（備考）
１　要介護者との続柄を証する書類を添付すること。
２　要介護者に係る医師の診断書又はその介護を要することを証する書類を添付すること。
３　該当する□にはレ印を記入すること。
４　断続的又は１時間を単位とする介護休暇の承認を受けようとするときは、休暇の日時を別紙として添付すること。