療養休暇（欠勤）承認等状況報告書
番　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　療養休暇（欠勤）の承認等の状況は、次のとおりです。
　　　教育委員会　　　　　殿
学校長　　　　　　　　　　
　　下記のとおり療養休暇（欠勤）の承認等の状況を報告します。
記
職　員　の　職、氏　名
（職員番号　　　　　　）		
療　養　休　暇	１　前回までに承認した療養休暇の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　　　
　　　　年　　月　　日まで　　　　日間	
	２　今回承認した療養休暇の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　　　
　　　　年　　月　　日まで　　　　日間	
	合　計（１＋２）	
　　　　　　　　　　　　　　　　　日間	
欠　　　　　勤	１　前回までの欠勤の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　　　
　　　　年　　月　　日まで　　　　日間	
	２　今回の欠勤の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　　　
　　　　年　　月　　日まで　　　　日間	
	合　計（１＋２）	
　　　　　　　　　　　　　　　　　日間	
療養休暇（欠勤）の事由		
　（備考）
１　療養休暇（欠勤）を更新した場合は、更新した日数にかかわらず、この様式により報告すること。
２　既に報告した職員の療養休暇（欠勤）が短縮された場合は、この様式により朱書きで報告すること。