専　　 従 　　許　　 可 　　願

年　　月　　日　　

　　　長野県教育委員会　　　　　殿

所属名　　　　　　　　　　　
職　名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
（職員番号　　　　　）　　　

　下記のとおり地方公務員法第55条の２により、職員団体の業務に専従したいので許可してください。

記

職員団体名		
役職名		
期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
　（備考）専従役員に選出されたことを証する書類を添付すること。