年　　月　　日　　

　　　長野県教育委員会　　　　　殿

所属名　　　　　　　　　　　
職　名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
（職員番号　　　　　）　　　

　次のとおり職員団体の業務への専従の許可を取り消してください。

記
職員団体名		
役職名		
既に許可を受けてある専従期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
専従許可取消し年月日	年　　月　　日　　　　　　　　　　　	
専従許可取消しの理由		
　（備考）専従許可取消しの事由を証する書類を添付すること。