年　　月　　日　　
　　　長野県教育委員会　　　　　殿
所属名　　　　　　　　　　　
職　名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　次のとおり育児休業を承認してください。
請求に係る子	請求者以外の子の親	
氏名		氏名		
続柄		子との同、別居	□同居　□別居	
生年月日	　　　年　　月　　日生	就業の有無	□有　　□無　	
請求者の分べんによる療養休暇の期間	　　年　　月　　日から

　　年　　月　　日まで	就業の日数

及び時間	　週　　　日　
　日　　時間　
　時　分～　時　分	
請求の内容	　　□育児休業　　　　　□育児休業期間の延長
　　□再度の育児休業　　□再度の育児休業期間の延長	
請求期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
当該子について既に育児休業の承認を得た期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
（備考）１　請求に係る子の氏名、生年月日及び職員との続柄を証する書類を添付すること（当該子について既に育児休業の承認を受けたことがある場合は、添付する必要がないこと。）。
２　当該子について、再度の育児休業を得ようとするときは又は再度の育児休業期間の延長をしようとするときは、育児休業を得なければならない事情を記載した書類を添付すること。
３　該当する□には、レ印を記入すること。
所属コード		職員番号		
職員の職・氏名		
育児休業期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	
　　上記のとおり内申します。
　　　　　　　　年　　月　　日
教育委員会　　　　　　　　　　
学校　　　　　
校長　　　　　　　　認印