年　　月　　日　　
　　　教育委員会　　　　　殿
所属名　　　　　　　　　　　
職　名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　次のとおり部分休業を承認してください。
請求に係る子	請求者以外の子の親	
氏名		氏名		
続柄		子との同、別居	□同居　□別居	
生年月日	　　　年　　月　　日生	就業の有無	□有　　□無　	
請求者の分べんによる療養休暇の期間	　　年　　月　　日から

　　年　　月　　日まで	就業の日数

及び時間	　週　　　日　
　日　　時間　
　時　分～　時　分	
届出の事由	　　□託児するため。
　　　託児先　　　　（　　　　　　　　　　　　）
　　　託児時間　　　　時　　分～　　時　　分
　　□その他　　　　（　　　　　　　　　　　　）	
通勤時間	　　　　時間　　分（託児先を経由する時間を含む。）	
請求の期間	　　年　　月　　日から

　　年　　月　　日まで	□毎日　　　　　　

□その他（　　　）	午前　　時　　分
　　　　時　　分
午後　　時　　分
　　　　時　　分	
備考		
（備考）１　請求に係る子の氏名、生年月日及び職員との続柄を証する書類を添付すること（当該子について既に育児休業の承認を受けたことがある場合は、添付する必要がないこと。）。
２　請求に係る子について、職員以外の当該子の親が部分休業その他の育児のための短時間勤務の制度の適用を受けている場合は、その内容を備考欄に記入すること。
３　該当する□には、レ印を記入すること。
　　上記のとおり提出します。
　　　　　　　　年　　月　　日
学校　　　　　
校長　　　　　　　　認印