育児休業（部分休業）療育状況変更届
年　　月　　日　　
　　　教育委員会　　　　　殿
所属名　　　　　　　　　　　
職　名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　次のとおり育児休業（部分休業）の承認に係る子の養育について変更が生じたので届け出ます。
子の氏名		
承認された育児休業

（部　分　休　業）の　期　間	　　　　年　　月　　日から

　　　　年　　月　　日まで	
届出の事由が発生した日	　　　　年　　月　　日　　	
届出の事由	□休業に係る子（以下「子」という。）が死亡した
□子と離縁（養子縁組の取消しを含む。）した。
□子との親族関係が特別養子縁組により終了した。
□子と同居しなくなった。
□負傷、疾病等により子の世話をすることが困難になった。
□子を託児することになった。
□子を配偶者が養育することになった。
□その他（　　　　　　　　　　　　）	
（備考）該当する□には、レ印を記入すること。
　　上記のとおり内申（提出）します。
　　　　　　　　年　　月　　日
教育委員会　　　　　　　　　　
学　校　　　　　
校長　　　　　　　　認印