所属名		職名		氏名		
部分休業を承認された期間	　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他	午前　 時 　分～　 時 　分
午後　 時 　分～　 時 　分	
決　　　　裁	請求

者印	休業の承認を取り消した期間	時間	事由	
				年月日	午　　前	午　　後			
					　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	　時間　分		
					　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	　時間　分		
					　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	　時間　分		
					　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	　時間　分		
					　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	　時間　分		
					　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	　時間　分		
					　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	　時間　分		
					　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	　時間　分		
					　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	　時間　分		
　（備考）１　決裁欄は、決裁権者が必要に応じて定めるものとする。
　　　　　２　該当する□には、レ印を記入すること。