年　　月　　日

教育委員会　殿

所属名
（所属コード　　　　）　
職　名
氏　名　　　　　　　　
（職員番号　　　　　）　

次のとおり出勤したいので届け出ます。
承認された休暇、
欠勤又は育児休業
の種類	□　療養休暇（休暇の事由　　　　　　　　　　　　　　　）
□　療養休暇以外の休暇（休暇名　　　　　　　　　　　　）
□　欠　　勤
□　育児休業	
承認された休暇、
欠勤又は育児休業
の期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
出勤予定日	年　　月　　日	
届出の事由		
（備考）該当する□にはレ印を記入すること。