年　　月　　日
長野県教育委員会　殿
申請者　所属名
職　名
氏　名　　　　　　　　
（職員番号　　　　　）　
下記のとおり大学院修学休業の許可を申請します。
記
現在所持している免許状の種類		
取得しようとする専修免許状の種類		
在学を予定している大学院、専攻コース名		試験日
合格発表日	年　 月　 日
年　 月　 日	
		試験日
合格発表日	年　 月　 日
年　 月　 日	
		試験日
合格発表日	年　 月　 日
年　 月　 日	
休業予定期間	年　　月　　日から　　　　年間	
過去に大学院修学休業を取得した期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
備考		
上記のとおり内申します。
年　　月　　日
大桑村教育委員会　　　　　　　　　
学校　　　　　　　
校長　　　　　　　　認印