年　　月　　日

長野県教育委員会　殿

所属名
職　名
氏　名　　　　　　　　
（職員番号　　　　　）　

下記のとおり大学院修学休業許可申請の内容を変更します。

記
変更区分	□　取得しようとする専修免許状の種類
専修免許状の種類（　　　　　　　　　　　　　　　　）
□　在学しようとする大学院の課程等
大学院、専攻コース名（　　　　　　　　　　　　　　）
□　休業予定期間　　　　年　　月　　日から　　年間	
変更の理由		
（備考）
１　該当する□には、レ印を記入すること。
２　変更後における大学院の課程等のカリキュラムが分かる書類を添付すること。

上記のとおり内申します。

年　　月　　日

大桑村教育委員会　　　　　　　　　
学校　　　　　　　
校長　　　　　　　　認印