年　　月　　日
長野県教育委員会　殿
所属名
職　名
氏　名　　　　　　　　
（職員番号　　　　　）　
下記のとおり大学院修学休業許可申請に係る受験結果を報告します。
記
受験結果	□　合　格　　　　　　□　不合格	
合格の場合	在学する大学院、専攻コース名		
	在学予定期間	年　 月　 日から　　　　年　 月　 日まで	
	休業予定期間	年　 月　 日から　　　　年間	
不合格の
場合	□　大学院修学休業許可申請書を取り下げる。
□　大学院の課程等を変更し、再度受験する。	
（備考）
１　該当する□には、レ印を記入すること。
２　合格の場合は、大学院の課程等の合格通知書の写しを添付すること。
３　不合格の場合について、大学院の課程等を変更し再度受験する場合は、当該報告書の他に大学院修学休業許可申請変更届（様式第27号の６）を提出すること。

上記のとおり提出します。

年　　月　　日

大桑村教育委員会　　　　　　　　　
学校　　　　　　　
校長　　　　　　　　認印