年　　月　　日

長野県教育委員会　殿

所属名
職　名
氏　名　　　　　　　　
（職員番号　　　　　）　

下記のとおり大学院修学休業の許可を取り消してください。

記
在学している大学院、専攻コース名		
既に許可を受けている休業期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
休業許可取消し
年月日	年　　月　　日	
休業許可取消しの理由		
上記のとおり内申します。

年　　月　　日

大桑村教育委員会　　　　　　　　　
学校　　　　　　　
校長　　　　　　　　認印