総務課長	所属課長	所属係長	

公務使用自家用車届出書

　　年　　月　　日　　

使用者　所　属　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
所有者氏名及び使用者との続柄	免許の種類及び取得年月日	
	年　　　月　　　日	
自家用車の状況	車名	自動車登録番号	
			
	初度登録年（初度検査年）	車検証有効期間満了日	
	年式	年　　　月　　　日　	
保険契約の状況	区分	自賠責保険・共済	自動車保険・共済（任意）	
			対人賠償保険	対物賠償保険	
	保険金額	政令で定められた
限度額の範囲内	円	円	
	契約先及び証書番号				
	契約年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	
摘要