流水占用料等免除（減額）申請書

年　　月　　日　

　町長　　　　　殿

住　所　　　　　　　　　　
申請者　氏　名　　　　　　　　　

　次の理由により流水占用料を免除（減額）してください。	
免除（減額）を受けたい理由　		
免除（減額）を受けたい占用料額　　　	減免の根拠	減免の率	減免の金額	減免後の占用料金	
円	※	※	※　　　　　円	※	

					

摘要					
　（注）※印欄は、記入しないこと。