住民基本台帳カード交付申請書兼住民基本台帳カード
有効期間内交付申請書　　　　　　　　　　　　　　

　　　大桑村長　様

年　　月　　日　　
住　民　票コード		生年月日
※	　　年　　月　　日	性別
※	男・女	
氏名	印　　　　　　　　　　	
住所	〒　　　―　　　　	
連絡先
(電話番号)		希望するカードの様式	顔写真無・顔写真付
様式１　　様式２	
　※　住民票コードがわからない場合は、生年月日と性別を記入してください。
カード様式２
顔写真貼付欄		
		
　代理人申請時の場合は下記に記入のこと
代理人	印　	連絡先
(電話番号)		
住所		
　市町村記入欄
カード発行番号