住民基本台帳カード暗証番号再設定申請書

　　　大桑村長　様

年　　月　　日　　
住　民　票コード		生年月日
※	　　年　　月　　日	性別
※	男・女	
氏名	印　　　　　　　　　　	
住所	〒　　　―　　　　	
連絡先
(電話番号)				
再設定理由				
　※　住民票コードがわからない場合は、生年月日と性別を記入してください。

　市町村記入欄
カード発行番号														
設定年月日	年　　月　　日	

　　付記転出を行う場合は、転入届時に住民基本台帳カードの提出が必要となります。
　　（転出証明書は不要となります。）
　　　大桑村長　様
届出年月日	年　　月　　日		届出人	印　	
転出予定年月日	年　　月　　日		連絡先		
					
住　所	新	〒　　―　　　	世帯主	新		
	旧			旧		
	ふ　り　が　な	生　年　月　日	性別	続柄	住民票コード	
	氏	名					
１							
							
２							
							
３							
							
４							
							
５							
							
６							
							
７							
							
　＊付記転入を郵送する場合は、日中の連絡先を必ず記入してください。
住民票コードがわからない場合は、生年月日と性別を記載してください。
国民健康保険・国民年金・介護保険・税関係等で別途窓口に来ていただく必要がある場合もあります。
なお、カードが一時停止の場合は受付できません。
　市町村記入欄
カード発行番号														
郵送受付年月日	年　　月　　日