介護給付費等不支給決定通知書
第　　　　　号　
年　　月　　日　
様
大桑村長
　　　　年　　月　　日に申請された（介護給付費・訓練等給付費）の支給（及び利用者負担額減額・免除）については、下記の理由により支給しない（却下する）ことに決定しましたので通知します。
記
１　申請事項

２　支給しない（却下）の理由

不服申立て及び取消訴訟
１　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に長野県知事に対し審査請求をすることができます。なお、審査請求をした場合には、長野県知事に申し立てれば、口頭により意見を述べることができます。
２　また、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して６か月以内に大桑村を被告として（訴訟において大桑村を代表する者は大桑村長となります。）提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後（次の(１)から(３)までのいずれかに該当するときを除く。）でなければ提起することができないこととされています。
(１)　審査請求があった日から３か月を経過して裁決がないとき。
(２)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
(３)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。