（表）
介護給付費等支給決定変更申請書兼利用者負担額減額・免除
決定変更申請書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　（申請先）大桑村長
　　次のとおり申請します。
申請年月日　　　　年　　月　　日　　
申請者	フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
	氏名				
			受給者番号												
	居住地	〒
電話番号　　　　　　　　	
フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
支給申請に
係る児童氏名				
		続柄		
身体障害者手帳番号		療育手帳番号		精神保健福祉手帳番号		
変更の理由		

サービスの利用状況	障害福祉
関係サービス	利用中のサービスの種類と内容等
	
	介護保険
サービス	要介護認定	有・無	要介護度	要支援（　）・要介護
１ ２ ３ ４ ５	
		利用中のサービスの種類と内容等
	
　　変更を申請するサービスの種類等　　	区分	サービスの種類	申請に係る具体的内容	
		介護給付費	訓練等給付費		
	訪問系･その他	□居宅介護			
		□重度訪問介護			
		□行動援護			
		□児童デイサービス			
		□短　　期　　入　　所			
		□重度障害者等包括支援			
	日中活動系	□療　　養　　介　　護	□自立訓練（機能訓練）		
		□生　　活　　介　　護	□自立訓練（生活訓練）		
			□就　労　移　行　支　援		
			□就労継続支援（Ａ型）		
			□就労継続支援（Ｂ型）		
	居住系	□共同生活介護（ケアホーム）	□共同生活援助（グループホーム）		
		□施設入所支援			
	旧 法 施 設	□身体障害者更生施設（入所・通所）	□身体障害者療護施設（入所・通所）		
		□身体障害者授産施設（入所・通所）	□知的障害者更生施設（入所・通所）		
		□知的障害者授産施設（入所・通所）	□知的障害者通勤寮		
	□独立行政法人国立重度知的障害者総合施設のぞみの園の設置する福祉施設		

（裏）
変　更　を　申　請　す　る　減　免　の　種　類	□Ⅰ　月額負担上限に関する認定
下記の区分の適用を申請します。
（該当するものに○をつけてください。）
１　生活保護受給世帯
２　市町村民税非課税世帯に属する者であって、障害者又は障害児の保護者の合計所得金額及び障害年金等の収入の合計額が80万円以下のもの
３　市町村民税非課税世帯に属する者であって、２以外のもの	
	□Ⅱ　個別減免に関する認定
下記のいずれにもあてはまるため、個別減免を申請します。
１　グループホーム入居者、施設入所者(注)（20歳以上）であること。
２　一定の資産を有していないこと。
ア　預貯金等の額が350万円以下であること。
イ　不動産を所有していないこと（親族等が現に居住する不動産を除く。）。	
	□Ⅲ　特定障害者特別給付費（補足給付）に関する認定（入所施設の食事軽減措置）
下記のいずれにもあてはまるため、特定障害者特別給付費を申請します。	
	＜20歳以上の方＞
１　施設入所者(注)であること。（年令　　才）
２　市町村民税非課税世帯の者	＜20歳未満の方＞
１　施設入所者(注)であること。（年令　　才）
	
	□Ⅳ　生活保護への移行予防措置（定率負担減免措置、補足給付の特例措置）に関する認定
生活保護への移行予防措置（□定率負担減免措置　□補足給付の特例措置）を申請します。
※福祉事務所が発行する境界層対象者証明書が必要となります。	
世帯範囲の特例	□　下記のいずれにもあてはまるため、住民票に記載された世帯ではなく、申請者のみ又は申請者及びその配偶者のみの世帯とすることを申請します。
１　税制上、障害者が同一の世帯に属する者の扶養控除の対象となっていない。
２　健康保険制度において、同一の世帯に属する者の被扶養者となっていない。	
いずれも事実関係を確認できる書類を添付して申請すること。
（注）対象施設は、介護給付費の対象となる入所施設（障害者支援施設、特定旧法指定施設）
申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外（下の欄に記入）	
氏名		申請者との関係		
住所	〒
電話番号