介護給付費等利用者負担額災害等減額・免除認定証
交付年月日　　　　年　　月　　日	
　　受　　　給　　　者　　	受給者証番号		
	住所		
	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	　　　　　　年　　月　　日生	性別	男・女	
	適用年月	　　　　　　年　　月分から	
	有効期限	　　　　　　年　　月分まで	
減額・免除認定事項	給付率　　　　／100	
大桑村長