補装具費支給決定通知書兼利用者負担額減額・免除決定
通知書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日　
　　　　　　　　様
大桑村長　　　　　　　　　　
　標記のことについて、次のとおり決定したので通知します。	
対象者	住所		
	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	年　 月　 日	性別		電話		
支給番号		支給
決定日	年　　月　　日	
決定内容		
補装具業者	名称		
	所在地		
	電話		
基準額	見積額	利用者負担額	公費負担額	
円	円	円	円	
月額負担上限額			
円			
教示事項