障害福祉サービス受給者証	
受給者証番号		
支給決定障害者等	居住地		
	フリガナ		
	氏名		
	生年月日		
障　害　児	フリガナ		
	氏名		
	生年月日		
障害種別	１　２　３	
交付年月日	平成　 年　 月 　日	
支給市町村名及び印		

介護給付費の支給決定内容	
障害支援区分		
認定有効期間	　年　月　日から
　年　月　日まで	
サービス種別		
支給量等		
支給決定期間	　年　月　日から
　年　月　日まで	
サービス種別		
支給量等		
支給決定期間	　年　月　日から
　年　月　日まで	
サービス種別		
支給量等		
支給決定期間	　年　月　日から
　年　月　日まで	
予備欄	

サービス種別		
支給量等		
支給決定期間	　年　月　日から
　年　月　日まで	
サービス種別		
支給量等		
支給決定期間	　年　月　日から
　年　月　日まで	
旧法施設支援	
サービス種別		
支給量等		障害程度区分	
			
支給決定期間	　年　月　日から
　年　月　日まで	
サービス種別		
支給量等		障害程度区分	
			
支給決定期間	　年　月　日から
　年　月　日まで	

訓練等給付費の支給決定内容	
サービス種別		
支給量等		
支給決定期間	　年　月　日から
　年　月　日まで	
サービス種別		
支給量等		
支給決定期間	　年　月　日から
　年　月　日まで	
サービス種別		
支給量等		
支給決定期間	　年　月　日から
　年　月　日まで	
予備欄	

サービス利用計画作成費の支給内容	
支給期間	　 年　 月 　日から
　 年 　月 　日まで	
指定相談支援事業所名	
指定相談支援事業所名	
予備欄	
特定障害者特別給付費の支給内容	
支給額	円／日	
適用期間	　 年　 月 　日から
　 年 　月 　日まで	
予備欄	

利用者負担に関する事項	
利用者
負担割合
（原則）	１割		利用者負担上限月額	円	
適用期間	　 年　 月 　日から
　 年 　月 　日まで	
社会福祉法人等による
軽減措置の適用		
軽減適用期間	　 年　 月 　日から
　 年 　月 　日まで	
利用者負担上限額管理対象者該当の有無		
利用者負担上限額管理事業所名	
特記事項欄	
予備欄