補装具費支給申請却下通知書
番　　　　　号　　
年　　月　　日　　
様
大桑村長

　　　　年　　月　　日に申請された補装具費の支給申請及び利用者負担額減額・免除等申請については、下記の理由により却下することに決定したので通知します。

記

　１　申請事項

　２　却下の理由

　不服の申立て
この決定に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に大桑村長に対して異議申立てをすることができます。
　処分の取消しの訴え
処分の取消の訴え（取消訴訟）は、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して６箇月以内に、大桑村を被告として（訴訟において大桑村を代表する者は大桑村長となります。）、提起することができます。なお、この処分の通知を受けた日から６箇月以内であっても、処分の日から１年を経過すると、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
　問い合わせ先
　　住　所
　　担当係　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡