自立支援医療（育成・更生医療）支給認定申請書兼利用者負担額
減額・免除申請書（新規・再認定・変更）　　　　　　　
（申請先）大桑村長
年　　月　　日
下記のとおり自立支援医療（育成・更生医療）の支給認定又は利用者負担額減額・
免除の申請をします。
申　請　者　※	フリガナ		性別	生年月日	年齢	
	氏名					
			男・女	　　年　月　日生	歳	
	住所	〒
電話番号　　　　　　　　	身体障害者手帳番号	
				
※申請者は障害者本人であること。
　負担額に関する事項　	申請者の被保険者証の記号及び番号		保険者名		
	申請者と同一保険の加入者		
	該当する所得区分（該当するところに印をつけてください。）	□１　生活保護受給世帯に属する者
□２　市町村民税非課税世帯に属する者であって、申請者の合計所得金額及び障害年金等の収入の合計額が80万円以下の者
□３　市町村民税非課税世帯に属する者であって、２以外の者
□４　市町村民税課税世帯に属する者であって、所得割の額が3.3万円未満の者
□５　市町村民税課税世帯に属する者であって、所得割の額が3.3万円以上23.5万円未満の者
□６　市町村民税課税世帯に属する者であって、所得割の額が23.5万円以上の者	
	重度かつ継続	該当する場合は、あてはまるところに印をつけてください。
□　じん臓機能障害　□　小腸機能障害
□　免疫機能障害　　□　医療保険の高額療養費で多数該当	
受診を希望する指定自立支援医療機関（薬局・訪問看護事業者を含む）	医療機関	（名称）
（所在）
電話　　　　　　　　	
	薬局	（名称）
（所在）
電話　　　　　　　　	
同意確認欄	支給認定をするために必要があるときは、申請者の医療の受給状況を大桑村長が確認することに同意します。また、申請者の利用者負担額の決定に必要な大桑村が保有する個人情報を大桑村長が確認することに同意します。

申請者　氏　名　　　　　　　　印　	
いずれも、事実関係を確認できる書類を添付して申請すること。
申請書提出者	□　申請者本人
□　申請者本人以外（下の欄に記入）	申請者との関係		
フリガナ		住所	〒
電話番号	
氏名