自立支援医療（育成・更生医療）支給認定通知書兼利用者負担額
減額・免除決定通知書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
大桑村長　　　　　　　　　　　
障害者総合支援法第54条第１項の規定に基づき、自立支援医療（育成・更生医療）の支給認定し、（及び利用者負担額について決定し）、下記のとおり自立支援医療（育成・更生医療）受給者証を交付するので通知します。
記
１　医療費受給者番号	
２　受診者	
　　住　所	
　　氏　名	
３　指定医療機関名	
　(１)　名称・所在地	
　(２)　名称・所在地	
４　自己負担上限額　　月額　　　　　　　　　　円	
５　有効期間　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
６　特記事項	
不服の申立て
この決定に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に大桑村長に対して異議申立てをすることができます。
処分の取消しの訴え
処分の取消の訴え（取消訴訟）は、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して６箇月以内に、大桑村を被告として（訴訟において大桑村を代表する者は大桑村長となります。）、提起することができます。なお、この処分の通知を受けた日から６箇月以内であっても、処分の日から１年を経過すると、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
　問い合わせ先
　　住　所
　　担当係　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡