（表）
自立支援医療受給者証
（育成医療　・　更生医療　・　精神通院）	
公費負担者番号										
自立支援医療費
受給者番号										
　受　　　診　　　者　	フリガナ		性別	　生　年　月　日　	
	氏名		男・女	年　　月　　日	
	フリガナ		
	住所		
	被保険者証の
記号及び番号		保険者名		
	重度かつ継続	該当・非該当	
保護者（受診者が
１８歳未満の場合
記入）	フリガナ
氏　名		続柄
	
	フリガナ
住　所		
　指　定　医　療　機　関　名　	病　院・診　療　所		所 在 地・
電　話　番　号		
	薬局		所 在 地・
電　話　番　号		
	訪問看護事業者		所 在 地・
電　話　番　号		
自己負担上限額	月額	
有効期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
　上記のとおり認定する。
　　　　　　年　　月　　日
長野県木曽郡大桑村長　　　　　　　　　　	

自立支援医療受給者証（対象となる障害名及び医療の具体的方針）	
公費負担の対象
となる障害		
医療の具体的方針		
特定疾病療養受療証	有　・　無	
※　人工透析を受ける方については、本受給者証と併せて特定疾病療養受療証を医療機関窓口に提出すること。