自立支援医療（育成・更生医療）支給認定申請却下通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

様

大桑村長

障害者総合支援法第54条第１項の規定に基づく自立支援医療の申請は次により認定されませんでしたので通知します。

理由
１　所得基準を上回る所得であるため
２　自立支援医療の対象となる疾病、障害ではないため
３　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

不服の申立て
この決定に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に大桑村長に対して異議申立てをすることができます。
処分の取消しの訴え
処分の取消の訴え（取消訴訟）は、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して６箇月以内に、大桑村を被告として（訴訟において大桑村を代表する者は大桑村長となります。）提起することができます。なお、この処分の通知を受けた日から６箇月以内であっても、処分の日から１年を経過すると、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

問い合わせ先
住　所
　担当係　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡