自立支援医療（育成・更生医療）支給認定変更認定通知書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
大桑村長　　　　　　　　　　　
障害者総合支援法第56条第２項の規定に基づき、（支給認定の変更・利用者負担額減額・免除の変更）について下記のとおり認定したので通知します。
記
受給者証番号												
受給者氏名			
変更年月日		
変更後の内容		
変更後の利用者負担上限月額		
変更の理由		
不服の申立て
この決定に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に大桑村長に対して異議申立てをすることができます。
処分の取消しの訴え
処分の取消の訴え（取消訴訟）は、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して６箇月以内に、大桑村を被告として（訴訟において大桑村を代表する者は大桑村長となります。）、提起することができます。なお、この処分の通知を受けた日から６箇月以内であっても、処分の日から１年を経過すると、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
問い合わせ先
住　所
　担当係　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡