自立支援医療受給者証（育成・更生医療）等記載事項変更届	
受診者	フリガナ		性別	　生年月日　	
	氏名		男・女	年　　月　　日	
	フリガナ		
	住所		
自立支援医療費
受給者番号										
受給者証の有効期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
　変　　更　　内　　容　	事項	　変　　　更　　　前　	　変　　　更　　　後　	
	受診者に関する事項（氏名・住所・電話番号）			
	被保険者証に関する事項（記号及び番号・保険者名・受診者と同一の加入者）			
	身体障害者
手帳番号			
備考		
私は、自立支援医療受給者証（育成・更生医療）及び自立支援医療（育成・更生医療）支給認定申請書兼利用者負担額減額・免除申請書（新規・再認定・変更）に記載された事項の変更について、上記のとおり届け出ます。
届出者　氏　名　　　　　　　　印　
　　　　　　年　　月　　日
（届出先）大桑村長　　　　　　　　　	
※　自己負担上限額（所得区分及び重度かつ継続該当・非該当）及び指定自立支援医療機関の変更については、支給認定の変更を行うため、自立支援医療（育成・更生医療）支給認定申請書兼利用者負担額減額・免除申請書（新規・再認定・変更）に記載すること。