年　　月　　日　　

　　　　　　　　選挙運動用ビラ証紙交付申請書

大桑村選挙管理委員会委員長　宛て

候補者　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　選挙における選挙運動用ビラの証紙交付に関する規程第３条の規定により、証紙の交付を受けたいので申請します。

証紙交付申請枚数　　　枚
（累計交付枚数　　　　　枚）

　添付書類
貼付ビラ（見本）