大桑村在住外国人福祉金支給申請書　　　　　　　

年　　　月　　　日　
大　桑　村　長　　宛
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　

昭和57年１月１日現在の住所		
大桑村外国人登録年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
生年月日・性別	　　　年　　　月　　　日生　　　男　・　女	
公的年金受給の有無	　　　　１　有　　　　　　　２　無	
生活保護の有無	 １　有　（　　年　　月　～　　年　　月　）	
	 ２　無	
社会福祉施設入所の有無	 １　有　（施設名　　　　　　　　　　　　）	
	 ２　無	
家族及び同居親族	氏　名	生年月日	申請者との続柄	同居・別居の別	摘　要	

						

						
						
振込先金融機関	銀行
農協
金庫	本店・支店
本所・支所
本店・支店	
	口座番号	普通・当座	
※申請者と同一名義の口座を使用すること。
　添付書類
　１．外国人登録証明書の写し
　２．心身障害者の場合は、身体障害者手帳又は療育手帳の写し