大桑村在住外国人福祉金受給資格現況報告書　　　　　　　

年　　　月　　　日
大　桑　村　長　　宛
受給者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

大桑村在住外国人福祉金支給要綱第７の規定により、次のとおり関係書類を添え
て現況の報告をします。
公的年金受給の有無	１　有　　　　　　　２　無	
生活保護の有無	 １　有　（　　年　　月　～　　年　　月　）	
	２　無	
社会福祉施設入所の有無	１　有　（施設名　　　　　　　　　　　　）	
	２　無	
家族及び同居親族	氏　名	生年月日	申請者と
の続柄	同居・別
居の別	摘　要	

						

						

添付書類
　１．外国人登録証明書の写し
　２．心身障害者の場合は、身体障害者手帳又は療育手帳の写し