大桑村在住外国人福祉金受給資格要件変更届

年　　　月　　　日

大　桑　村　長　　宛

受給者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

大桑村在住外国人福祉金支給要綱第８の規定により、次のとおり変更がありまし
たので、関係書類を添えて届出します。
　 変更年月日	年　　　月　　　日	

　 変更事項	１．住所の変更	
	２．氏名の変更	
	３．公的年金の受給開始	
	４．生活保護の開始	
	５．社会福祉施設への入所	
	６．障害の程度	
	７．その他