大桑村在住外国人福祉金未支給分請求書
年　　月　　日　　
大　桑　村　長　　宛
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　

　　　年　　月　　日付　　　　　　第　　号で支給決定のあった大桑村在住外国
人福祉金を下記のとおり支給してください。
記　　　　

　　　　　　　　　　　　　　円

受給者名	（　　年　月　日死亡）	
受給者との続柄		
請求内訳	　　　年　　月分～　　　年　　月分　　　	

振込先金融機関	銀行
農協
金庫	本店・支店
本所・支所
本店・支店	
	預金種別	普通・当座	口座番号		
	口座名義人	（ふりがな）