年　　月　　日
大桑村長　宛

職氏名　　　　　　　　　　㊞

休職願

　私は、今回下記の病気により休養を要するため、休職いたしたいので許可くださるようお願いします。

記

１　病名

２　休養を要する程度

３　欠勤状況（所属長において記入すること）
（１）　欠勤日数　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日
　　　　（理由）

欠勤日数　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日
　　　　（理由）

欠勤日数　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日
　　　　（理由）
（２）与えられた年次有給休暇

４　休職発令日　　　　年　　月　　日