年　　月　　日
大桑村長　宛

職氏名　　　　　　　　　　㊞

復職願

　私は、病気のため休職中でありましたが、別紙診断書のとおり治療し復職したいので許可くださるようお願いします。

記

１　病名

２　休職開始日　　　　　　年　　月　　日

３　休職期間　　　　　　　年　　月　　日

４　復職希望日　　　　　　年　　月　　日