年　　月　　日
大桑村長　宛

職氏名　　　　　　　　　　㊞

リハビリ出勤申出書

　私は、復職のため職場環境へ適応能力の向上を図るため、治療行為の一環として勤務をしたいので、主治医の診断に基づき申請します。