区分	空き家	空き地	
	空き店舗	

空き家等登録カード
（あて先）
大桑村長　宛
　　年　　月　　日
（申込者）
氏名　　　　　　　　　　　　印　

下記のとおり、空き家等登録の申込みをします。
物件の所在地	大桑村	抵当権等の設定	有・無	
所有者（共有者）	（ふりがな）		
	氏名	印　　　　　	
	住所	〒　　　　-

E-mail	
	電話・ＦＡＸ	電話　　　　（　　　）	ＦＡＸ　　　　（　　　）	
管理者	（ふりがな）		
	氏名	印　　　　　	
	住所	〒　　　　-

E-mail	
	電話・ＦＡＸ	電話　　　　（　　　）	ＦＡＸ　　　　（　　　）	
連絡先	空き家等利用希望者から問い合わせがあった場合の連絡先を記入してください。
□所有者　　　□管理者　　　時間帯　　　：　　　～　　　：	
空き地のみ状況
※空き地登録者のみご記入ください	面積	（　　）㎡　（　　）坪	土地台帳地目地積	（　　　）㎡	
	希望条件	売却・賃貸・どちらでも可・その他（　　　　　）	
	希望金額	売却（　　　　）万円	
		賃貸（　　　　）万円／月	
主要施設等までの距離	駅（　　）㎞　　役場（　　）㎞　病院（　　）㎞
（　　　）診療所（　　）㎞　　小学校（　　）㎞　　中学校（　　）㎞	
要望事項等		
※わかる範囲で、ご記入ください。

※空き家登録者のみご記入ください。

建物関係	面積	１階（　　　）㎡・（　　　）坪	２階（　　　）㎡・（　　　）坪	
	構造・階層	木造・鉄筋コンクリート造・軽量鉄骨造・鉄骨造・その他（　　）
１階建て　・　２階建て	
	建築年	　（　　　　　　）年建築　　・　不明	
	間取り別紙図面
１　階	（　　　）部屋　
（和･洋　　）畳　（和･洋　　）畳　（和･洋　　）畳　（和･洋　　）畳　	
	２　階	（　　　）部屋　
（和･洋　　）畳　（和･洋　　）畳　（和･洋　　）畳　（和･洋　　）畳　	
	補修の要否	即入居可・小規模な改修必要・大規模な改修必要・その他（　　　　　）	
	補修費	所有者負担・入居者負担・その他（　　　　　）	
利用状況	用途	住宅・店舗併用住宅・倉庫・その他（　　　　）
放置年数（　　　　）年	
設備状況	水道	上水道・簡易水道・その他（　　　　）	
	電気	使用可　　　・　　　使用不可	
	台所	有（プロパンガス・電気・その他）・無	
	風呂	有（プロパンガス・電気・その他）・無	
	トイレ	有（水洗・簡易水洗・汲み取り／洋式・和式）・無	
敷地関係	面積	（　　　）㎡　・（　　　）坪	
	駐車場	車庫有（　　　）台・車庫無（　　　）台・無	
	農地又は家庭菜園	有　（　　　　）㎡　（　　　）坪　・無	
希望条件	希望価格	売却（　　　）万円　・賃貸　（　　　）万円／月　・要相談	
その他の条件		

※わかる範囲で、ご記入ください。

間取り図	
１階																																										

																																												

																																												

																																												

																																												

																																												

																																												

																																												

																																												

																																												
２階