年　　月　　日
　
　大　桑　村　長　宛

　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

空き家等利用申込書

　大桑村空き家情報バンク制度要綱第１２の規定により、次のとおり申し込みます。
希望物件番号	　　　　　　　番		

家族の状況
（同居する方のみ）	氏　　　名	続　柄	年　　　齢	
		本　人		

				

利用形態
	１　定住
２　定期的利用
３　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）