※受付番号	※抽選番号	※抽選結果	※種　別	
					
村営住宅入居申込書
年　 　月　 　日
　大桑村長　宛
申込者氏名　　　　　　　　　　印
　　下記のとおり村営住宅へ入居を申し込みます。
　この記載事項が事実と相違する場合は、入居の資格を取り消されても異議を申しません。
記	
１	入居希望住宅名	　　　　　　　　　　　	
２	現　住　所	　　（〒　 　― 　　）
電話　　　　　　　　　　	
３	勤務先	住所地		
		名　称	電話　　　　　　　　　　	
４	村営住宅に入居しようとする者	フ　 リ 　ガ　 ナ	続柄	生年月日	収　入	勤　　務　　先	
		氏　　　名					
			本人		有 ・ 無		
							
					有 ・ 無		
							
					有 ・ 無		
							
					有 ・ 無		
							
					有 ・ 無		
							
					有 ・ 無		
							
５	同居以外の
扶養家族				有 ・ 無		
							
					有 ・ 無		
							
					有 ・ 無		
							
【添付書類】
　　○住民票の写し（入居予定者全員を記載したもの）　○納税証明書
　　○収入状況を証明する書類（所得のある者全員）所得証明書
　　○事実を証明する書類　（婚姻証明書等）
　役場　　 処理欄	
{	所得計	－{(	同居人数	＋	同居外人数	)×	万 円	＋	老　人	×	万 円	＋	

	障害者	×	万 円	＋	特　障	＋	老　年	＋	寡　婦	}}×＝	所得月額